Ha orvoshoz megyünk, és a taj-kártya bemutatása után felvillan a „zöld lámpa”, máris igénybe vehetjük az egészségügyi szolgálatatást. Ám melyik másik négy szín jelenhet még meg, és hogyan működik ez a rendszer?
Gergely Katalin, TB szakértő beszélt az egészségbiztosítás jelenleg érvényes szabályairól
A szakértő online tanácsadásában azt vizsgálta meg közelebbről, hogy járulék befizetése és a jogviszony fennállása esetén milyen ellátást kapunk ettől a rendszertől, különös tekintettel az egészségbiztosítás témakörét illetően. Az egészségbiztosítás ellátásai közé tartozik az egészségügyi szolgáltatás (természetbeni ellátás), valamint a pénzbeli ellátások, a baleseti ellátások, és a megváltozott munkaképességű személyek ellátásai. Az előadás során a természetbeni ellátásokhoz, valamint a pénzbeli ellátásokhoz kapcsolódó praktikus információk hangzottak el.
Az alapelvek
Az egészségbiztosítás természetbeni ellátásaival összefüggő alapelvei közül kettőt mindenképp érdemes kiemelni – mondta a szakember. Az egyik a progresszív betegellátás elve, második pedig a betegutak koordinációjáé, ugyanis ez az a két alapelv, amely meghatározza azt, hogy az egészségügyi szolgáltatást milyen mértékben és milyen szinten tudjuk igénybe venni – ismertette. A progresszív betegellátás elve azt jelenti, hogy az egészségügyi szolgáltatások az egészségi állapot által indokolt mértékben vehetők igénybe. Az első szint, amit igénybe tudunk venni, az a háziorvosi ellátás, és innentől kezdve a beutaló rendjében tudunk elmenni az következő szintre, a szakorvosi ellátásra, és további beutaló esetén tudunk kórházi ellátást igénybe venni; ez tehát a betegutak koordinációjának elve. Ez azért van, amint a példában is említettem, hogy feleslegesen ne terheljük az egészségügyi rendszert – mutatott rá.
A NEAK, az egészségügyi szolgáltató és az igénylő háromszöge
Egészségügyi szolgáltatást Magyarországon olyan szolgáltatónál tudjuk igénybe venni, amely finanszírozási szerződésben áll a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelővel, a NEAK-kal. Gergely Katalin ezt egy háromszöggel szemléltette: a természetes személy tipikus esetben járulékot fizet, amelynek egy része a NEAK által kezelt Egészségbiztosítási Alapba folyik be, és e járulékfizetés alapozza meg az ellátásokra való jogosultságot az érintett irányába; másfelől az érintett személy szolgáltatást vesz igénybe az egészségügyi szolgáltatónál; harmadrészt pedig a NEAK és a szolgáltató közötti szerződés alapján történik az ellátás finanszírozása.
A lámpák színei: zöld, piros, kék, barna és sárga
Az egészségügyi szolgáltatások szintjei (alapellátás, járóbeteg-ellátás, illetve a fekvőbeteg-ellátás) különösen a betegutak koordinációja miatt fontos – mondta. Ez nagyjából közismert, viszont az elmúlt egy évben igencsak előtérbe került a jogviszony-nyilvántartás és a társadalmi azonosító jel, vagyis a taj-ellenőrzés témája. A NEAK vezeti a biztosítotti nyilvántartást, amely rögzíti azt is, hogy ki jogosult egészségügyi szolgáltatásra. Amikor valaki orvoshoz megy, akkor az az első, hogy odanyújtja a taj-kártyáját, amelynek ellenőrzése egyúttal jogviszony ellenőrzés is. Ennek több kimenetele lehet:
- Zöld lámpa villan fel abban az esetben, ha minden rendben van: érvényes a taj és rendezett a jogviszony.
- Piros a lámpa, ha érvényes a taj-szám, de rendezetlen a jogviszony. Ilyenkor elindul egy úgynevezett piros lámpás eljárás, az egészségügyi szolgáltató küld egy jelzést a NEAK-nak, onnan megy egy jelzés a NAV-nak, hogy az adóhatóság vizsgálja meg a helyzetet. Ennek az eljárásnak az eredménye általában az szokott lenni, hogy az illetőnek fizetnie kéne egészségügyi szolgáltatási járulékot havi (8 ezer forint 2021-ben), s ha ezt befizeti, akkor zöld lámpássá válik – tette hozzá.
- A kék lámpa azt jelenti, hogy a taj átmenetileg érvénytelen. Ez akkor fordul elő, amikor valaki elmegy az Európai Unió másik tagállamába (vagy szociális biztonsági egyezménnyel érintett államba, illetőleg nemzetközi szervezethez), és ott biztosítási kötelezettséggel járó jogviszonyt létesít. Ha valaki elmegy Franciaországba – hozta példaként Gergely Katalin –, ahol munkaszerződéssel foglalkoztatják, ott telepedik le, ott fizet járulékot és ott részesül ellátásban. Ilyenkor ennek a személynek kötelessége kijelentkezni a magyar társadalombiztosítási rendszerből. Be kell nyújtania egy bejelentőlapot, amin azt jelzi, hogy ő elment az EGT másik tagállamba, és ő ott biztosított lett. Ennek az az alapja, hogy az Európai Unióban van úgynevezett koordinációs szabályrendszer, amely azt mondja, hogy egy személy csak egy tagállamban lehet biztosított – közölte.
- Sárga lámpa villan fel akkor, ha a taj érvényes, de megállapodás alapján az illető korlátozott egészségügyi szolgáltatásokra jogosult.
- A barna lámpa érvénytelen tajt jelent, az ennek ellenére igénybe vett egészségügyi szolgáltatást ki kell fizetni az egészségügyi szolgáltató térítési díjszabályzata alapján – mondta. Ha valaki több mint hat havi egészségügyi szolgáltatási járulék tartozást felhalmoz, akkor a taj érvénytelenné válik, barna színű jelzést mutat, és meg kell fizetni az ellátást, ha emellett veszi igénybe.
Természetbeni szolgáltatások
A természetbeni egészségügyi szolgáltatásokat csoportosíthatjuk térítés szerint – folytatta Gergely Katalin. Elsőként beszélhetünk térítésmentesen járó egészségügyi szolgáltatásokról, ezen belül is szűrővizsgálatokról, gyógykezelés céljából végzett ellátásokról, illetve egyéb egészségügyi szolgáltatásokról, ide tartozik például a szülés, az orvosi rehabilitáció. Másfelől ott van a részleges vagy kiegészítő térítési díj mellett járó egészségügyi szolgáltatások köre, erre példa az egyágyas szoba: ha bekerülünk a kórházba, és egy egyágyas szobát szeretnék kérni, akkor az nyilván térítési díj mellett lehetséges csak. Harmadrészt pedig meg kell említeni az árhoz nyújtott támogatással járó ellátásokat, amelynek körébe tartozik a gyógyszer, a gyógyászati segédeszköz, a gyógyászati ellátás, mint például egy gyógyfürdői kezelés – sorolta.
Pénzbeli ellátások
Az egészségbiztosítás másik nagy ellátáscsoportja a pénzbeli ellátások, ide tartozik a csecsemőgondozási díj, gyermekgondozási díj és a táppénz. Ezen ellátások céla, hogy a kieső jövedelmet pótolják átmeneti ideig – mondta Gergely Katalin.
1. Csed: a csecsemőgondozási díj, 2014. december 31-ig ez thgys vagy tgyás volt a bevett elnevezése. Erre – főszabályként – az a szülő nő jogosult, aki a gyermek születését megelőző két éven belül összesen legalább 365 napig biztosított volt, és a biztosítás időtartama alatt szült – magyarázta. A csecsemőgondozási díjnak az időtartama szoros összefüggésben van a szülési szabadság időtartamával, merthogy csed a szülési szabadság idejére jár: tehát 24 hétre, vagyis 168 napra. A csed összegének megállapítása során a személyi jövedelemadó-előleg megállapításához bevallott jövedelmet veszik figyelembe, és ami nagyon fontos, hogy csak és kizárólag abban a jogviszonyban elért jövedelmet veszik figyelembe, ahonnan elmegyünk csedre – tette hozzá. Friss változás, hogy 2021. július 1-jétől a csed mértéke a naptári napi jövedelemnek 100 százaléka a 2021. június 30-áig hatályos 70 helyett, méghozzá felső korlát nélkül – egészítette ki.
2. Gyed: a gyermekgondozási díj legkorábban a csed lejártát követően, tehát a 168. naptól jár a gyermek kétéves koráig – tért át a szakértő a második témakörre. A gyed a szülőnek járó pénzbeli ellátás, tehát itt apuka is és anyuka is jogosult lehet, viszont közülük csak az egyik, úgyhogy választaniuk kell, hogy ki veszi igénybe az ellátást – magyarázta. Fontos feltétel továbbá, hogy a gyermeket saját háztartásban kell nevelni. A gyed összegét ugyanúgy kell számítani, mint a csedet, tehát először meghatározzuk az ellátási alapot, amelynek a 70 százalékát kell venni; viszont itt sajnos már van egy felső korlát, méghozzá a minimálbér kétszeresének a 70 százalékánál nem lehet magasabb összeget megállapítani – mondta. Sok változást 2016-tól vezettek be: így például azt, hogy a gyed mellett korlátlanul lehet már kereső tevékenységet folytatni, illetve az is, hogy ha már egyszer megállapítják a gyedre való jogosultságot, az mindenképpen a gyermek kétéves koráig él, függetlenül a megelőző biztosítási időtől – mutatott rá.
3. Táppénz: a harmadik pénzbeli ellátás. Betegség alkalmával az esetek nagy részében nem táppénzzel kezdünk, hanem betegszabadsággal, amiből 15 nap jár egy évben, és amikor a betegszabadság keretét kimerítettük, főszabály szerint akkor kezdődik a táppénz. A betegszabadság is és táppénz egyaránt a keresőképtelenségre jár. Betegszabadság esetén a távolléti díj 70 százaléka jár legfeljebb 15 napig, amit akár külön napokra bontva is meg lehet kapni – magyarázta a szakértő. Három feltétele van annak, hogy táppénzre legyünk jogosultak: hogy biztosítottak vagyunk, hogy keresőképtelenné válunk (ami orvosszakmai kérdés), illetve hogy tb-járulékot fizetünk. Abban az esetben, ha a keresőképtelenség időtartama alatt megszűnik a jogviszony, a következő naptól már nem jár táppénz; vagyis a nagyon régen alkalmazott „passzív táppénz” már nem létezik – magyarázta el egy kérdésre reagálva. Táppénz a keresőképtelenség időtartamára jár, viszont nem jár arra az időtartamra, amely alatt a biztosítás szünetel, továbbá ha nincs keresetveszteség, a gyed folyósításának időtartamára, valamint a saját jogú nyugdíj folyósításának időtartamára sem – sorolta.
Gergely Katalin az ellátásválasztásról is beszélt, vagyis főszabály szerint a társadalombiztosítási ellátások közül egyszerre csak egyet vehetünk igénybe: vagy csed, vagy gyed vagy táppénz. Kivételek itt is lehetnek, erre példa az, hogy ha valaki gyed mellett dolgozik, akkor egyrészt kapja a gyedet, másrészt pedig a munkavégzés során lehet beteg, keresőképtelen, tehát így táppénzre is jogosult lehet. Az is előfordulhat, ha kevés idő van két kisgyermek születése között, hogy az illető az egyik gyermekre tekintettel kapja a csedet, míg a másik gyermekre tekintettel a gyedet.
(OPH)
Hogy volt régen...?
